造成1人死亡 瀛海天祥建材發(fā)生一起機(jī)械傷害事故

近日，中寧縣應(yīng)急管理局發(fā)布《寧夏瀛海天祥建材有限公司“10·11”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》，報(bào)告顯示， 2024年10月11日12時(shí)46分許，寧夏瀛海天祥建材有限公司粉磨車間配料站發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失158萬(wàn)元。

以下為報(bào)告全文：

2024年10月11日12時(shí)46分許，寧夏瀛海天祥建材有限公司粉磨車間配料站發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失158萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）的規(guī)定，中寧縣人民政府于2024年10月16日成立由縣安委辦主任、應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、寧安鎮(zhèn)人民政府、縣應(yīng)急管理局、縣工業(yè)和信息化局、縣總工會(huì)及安全生產(chǎn)專家參加的寧夏瀛海天祥建材有限公司“10·11”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)論證、綜合分析、查閱資料及詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)責(zé)任企業(yè)和相關(guān)責(zé)任人員提出了處罰建議及事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況。

寧夏瀛海天祥建材有限公司成立于2008年5月13日，位于寧夏中寧縣寧安鎮(zhèn)，法定代表人：郭軍；注冊(cè)資本：20000萬(wàn)元人民幣；社會(huì)信用代碼：9164052167040678XM；主要從事水泥生產(chǎn)、水泥制品制造、磚瓦制造、建筑用石加工等。

（二）事故裝置基本情況。

事發(fā)地為粉磨車間配料站1#配料輸送帶南端，整個(gè)輸送皮帶長(zhǎng)118.8米，寬0.8米，運(yùn)轉(zhuǎn)速度1.0米/秒，投產(chǎn)日期為2011年5月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2024年10月11日12時(shí)40分許，寧夏瀛海天祥建材有限公司粉磨車間配料站現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)班班長(zhǎng)李某明在巡檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)正在運(yùn)行的1#配料輸送帶存在跑偏現(xiàn)象，遂即在未報(bào)告車間負(fù)責(zé)人的情況下擅自通知中控室水泥磨操作員毛某將1#配料輸送帶暫停運(yùn)行，并針對(duì)皮帶跑偏情況進(jìn)行處置，約4分鐘后，為檢查皮帶處置情況，李某明再次通知毛某將1#配料輸送帶一啟一停，啟停間隔為4-5秒。約30秒后，毛某在李某明的通知下又一次將1#配料輸送帶一啟一停，啟停間隔亦為4-5秒。12時(shí)46分許，李某明違規(guī)將左腳蹬住未完全回正的輸送帶邊沿后第3次違章指揮毛某啟動(dòng)1#配料輸送帶，其試圖通過(guò)側(cè)向給力使輸送帶在啟動(dòng)瞬間復(fù)位。接到啟動(dòng)指令后的毛某未經(jīng)請(qǐng)示相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，也未核實(shí)確認(rèn)啟動(dòng)條件便配合李某明違規(guī)啟動(dòng)1#配料輸送帶，導(dǎo)致李某明在輸送帶啟動(dòng)瞬間身體失衡并在皮帶帶動(dòng)下撞向?qū)γ娴谋粍?dòng)輥防護(hù)罩倒地。

（二）事故應(yīng)急處置。

事故發(fā)生后，配料工羅某軍在查看中轉(zhuǎn)站料位過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)李某明口鼻出血且頭北腳南仰面躺在1#配料輸送帶西側(cè)過(guò)道中，立即使用對(duì)講機(jī)呼叫位于磨房?jī)?nèi)的黃某和正在檢修3#水泥磨的趙某勇，待聯(lián)系上二人后又撥打手機(jī)向生產(chǎn)部長(zhǎng)兼粉磨車間主任蘇某江報(bào)告。蘇某江及公司工藝質(zhì)量副總岳某杰隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)李某明頸動(dòng)脈已無(wú)起伏，蘇某江便與羅某軍、黃某、趙某勇一同將其抬至室外，期間公司安環(huán)部長(zhǎng)曹某接岳某杰通知后撥打了120急救電話。13時(shí)10分許，救護(hù)車到達(dá)車間門口，醫(yī)護(hù)人員就地對(duì)李某明采取急救措施，后經(jīng)搶救無(wú)效宣布其死亡。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況。

事故造成1人死亡。死者：李某明，男，漢族，52歲，初中文化程度，身份證號(hào)碼：642124********1333，籍貫：寧夏中寧縣。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：158萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

1.李某明在未告知中控操作員毛某具體停機(jī)事由情況下，下令停運(yùn)1#配料輸送帶，隨后又在未辦理停電手續(xù)的情況下擅自處理皮帶跑偏故障，期間又先后3次下令啟停設(shè)備并用腳蹬住輸送帶調(diào)整皮帶位置，中控室操作員毛某在未核實(shí)確認(rèn)設(shè)備啟動(dòng)條件情況下仍配合啟停1#配料輸送帶，最終導(dǎo)致李某明上身撞向被動(dòng)輥防護(hù)罩后胸部受到擠壓死亡。

（二）間接原因。

1.企業(yè)安全隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)粉磨車間1#配料輸送帶制動(dòng)拉繩開(kāi)關(guān)失效，未安裝隔離防護(hù)擋板。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)照明不足，事發(fā)當(dāng)日處理皮帶跑偏故障時(shí)照明燈未開(kāi)啟。

2.啟停設(shè)備過(guò)程中未執(zhí)行公司設(shè)備管理制度，設(shè)備停運(yùn)后處置故障時(shí)未辦理停送電作業(yè)票，未落實(shí)斷電、掛牌、上鎖等能量隔離措施，未安排人員監(jiān)護(hù)。

3.車間教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，粉磨車間及班組未對(duì)《皮帶式輸送機(jī)巡檢崗位安全操作規(guī)程》和《中控室崗位安全操作規(guī)程》組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，以至現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和中控室操作人員不熟悉操作流程而違規(guī)操作。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起由于人員違章指揮違規(guī)操作引發(fā)的一般機(jī)械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任人員處理建議如下：

（一）相關(guān)責(zé)任人的處罰建議。

1.李某明，男，漢族，身份證號(hào)：642124********1333，寧夏瀛海天祥建材有限公司粉磨車間巡檢班長(zhǎng)，當(dāng)班期間在處置本車間1#配料輸送帶皮帶跑偏故障時(shí)，未按照企業(yè)制定的《安全生產(chǎn)檢查管理制度》第3.4條和《皮帶式輸送機(jī)巡檢崗位安全操作規(guī)程》第13條的規(guī)定，未及時(shí)向本車間負(fù)責(zé)人報(bào)告便擅自通知中控室停運(yùn)設(shè)備，且在未辦理停電手續(xù)情況下貿(mào)然處理皮帶跑偏故障，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，鑒于其在此次事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.毛某，男，漢族，身份證號(hào)：640322********1736，寧夏瀛海天祥建材有限公司中控室操作員，未按照企業(yè)制定的《中控室崗位安全操作規(guī)程》作業(yè)中第4條即對(duì)于檢修或搶修設(shè)備確需中控開(kāi)機(jī)時(shí)須由車間值班領(lǐng)導(dǎo)與中控值班領(lǐng)導(dǎo)溝通安排后方可操作的規(guī)定，在對(duì)啟停設(shè)備事由不清楚的情況下多次配合啟停1#配料輸送機(jī)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理部門按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處人民幣3500元（叁仟伍佰元整）的罰款。

3.郭某，男，漢族，身份證號(hào)：642103********1337，寧夏瀛海天祥建材有限公司主要負(fù)責(zé)人，崗位安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，未有效實(shí)施本單位制定的《安全生產(chǎn)檢查管理制度》《皮帶式輸送機(jī)巡檢崗位安全操作規(guī)程》和《中控室崗位安全操作規(guī)程》，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查雙重預(yù)防工作機(jī)制，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除粉磨車間配料站1#配料輸送帶制動(dòng)拉繩開(kāi)關(guān)失效和輸送帶缺少防護(hù)擋板的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理部門按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入40%的罰款，罰款金額為45779元（肆萬(wàn)伍仟柒佰柒拾玖元整）。

4.蘇某江，男，漢族，身份證號(hào)：642124********0919，寧夏瀛海天祥建材有限公司生產(chǎn)部長(zhǎng)兼粉磨車間主任，安全管理不到位，未對(duì)《皮帶式輸送機(jī)巡檢崗位安全操作規(guī)程》組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除車間內(nèi)1#配料輸送帶制動(dòng)拉繩開(kāi)關(guān)失效和輸送帶缺少防護(hù)擋板的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理部門按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入22%的罰款，罰款金額為14532元（壹萬(wàn)肆仟伍佰叁拾貳元整）。

（二）責(zé)任單位的處罰建議。

1.寧夏瀛海天祥建材有限公司在本次事故中，安全隱患排查不全面、不深入，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除粉磨車間1#配料輸送帶制動(dòng)拉繩開(kāi)關(guān)失效和配料輸送帶缺失隔離防護(hù)擋板等事故隱患，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十四條第一款的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該企業(yè)處51萬(wàn)元罰款的行政處罰。

六、事故防范措施建議

針對(duì)此次事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步壓實(shí)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）強(qiáng)化安全本質(zhì)建設(shè)，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。寧夏瀛海天祥建材有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，及時(shí)完善崗位操作規(guī)程及巡檢制度。加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提升員工安全意識(shí)，設(shè)備出現(xiàn)異常情況需要停機(jī)處理時(shí)，中控操作員應(yīng)與現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員充分溝通確認(rèn)，并辦理停電、送電確認(rèn)手續(xù)，嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備檢維修斷電、上鎖、掛牌隔離措施，并安排人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。日常工作中加強(qiáng)班前班后會(huì)安全知識(shí)宣貫，聚焦高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，杜絕違章指揮和違規(guī)操作，大力提升作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理。

（二）扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，切實(shí)消除問(wèn)題隱患。寧夏瀛海天祥建材有限公司要自上而下開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與隱患排查治理工作， 科學(xué)評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，明確正常、異常及緊急狀態(tài)下的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果制定并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，提升隱患排查治理能力，加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施安全管理，完善機(jī)械設(shè)備轉(zhuǎn)動(dòng)部位的防護(hù)設(shè)施，恢復(fù)并確保皮帶機(jī)拉繩開(kāi)關(guān)使用功能，補(bǔ)充完善皮帶機(jī)兩側(cè)及頭、尾部的防護(hù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。完善視頻監(jiān)控，對(duì)生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境采光不足的區(qū)域，設(shè)置常亮安全照明及應(yīng)急照明設(shè)施。

（三）高懸行業(yè)監(jiān)管利劍，發(fā)揮聯(lián)合監(jiān)管合力。縣應(yīng)急管理部門要持續(xù)傳導(dǎo)行業(yè)監(jiān)管壓力，集中對(duì)使用相同工藝設(shè)備的企業(yè)進(jìn)行安全檢查，防范化解類似事故隱患，進(jìn)一步指導(dǎo)企業(yè)提升其本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。縣工業(yè)和信息化部門要繼續(xù)壓實(shí)日常監(jiān)管責(zé)任，著重對(duì)企業(yè)安全教育培育開(kāi)展、設(shè)備檢維修等方面進(jìn)行督導(dǎo)檢查。寧安鎮(zhèn)人民政府要切實(shí)發(fā)揮屬地監(jiān)管職責(zé)，及時(shí)掌握轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)動(dòng)向，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患迅速督促整改。