事故調查報告：華潤水泥（封開）高處墜落事故1人死亡！

12月21日，廣東肇慶封開縣應急管理局發(fā)布華潤水泥（封開）有限公司“12·2”一般高處墜落事故調查報告提到，2021年12月2日下午約15時30分，華潤水泥（封開）有限公司72E.05皮帶機鋼結構廊道防腐刷漆作業(yè)中，一施工人員在噴漆作業(yè)時從皮帶廊道孔洞墜落下級平臺受傷，送醫(yī)途中經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約180萬元。

事故調查組調查認定，華潤水泥（封開）有限公司“12·2”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

施工人員董某在72E.05與72E.06皮帶機廊道轉運樓頂層西側以后退方式進行噴漆作時，未正確佩戴安全防護用品，退到?jīng)]有任何防護措施的皮帶機預留安裝孔（長為1.5米、寬1.4米）時，失足墜落到8.3米高的72E.05與72E.06皮帶機廊道轉運樓三層向東突出平臺，導致事故的發(fā)生。

泰晟建設有限公司，安排不具配備資質條件的人員擔任項目現(xiàn)場負責人，項目經(jīng)理、專職安全員未按規(guī)定對安全生產(chǎn)現(xiàn)場進行監(jiān)督、檢查，未監(jiān)督落實施工方案；未按規(guī)定對員工開展安全生產(chǎn)教育培訓，培訓未有針對性，導致培訓未達到效果，施工人員安全意識淡??；對事故負有責任。

華潤水泥(封開)有限公司“12·2”一般高處墜落事故調查報告

2021年12月2日下午約15時30分，華潤水泥(封開)有限公司72E.05皮帶機鋼結構廊道防腐刷漆作業(yè)中，一施工人員在噴漆作業(yè)時從皮帶廊道孔洞墜落下級平臺受傷，送醫(yī)途中經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約180萬元。

接報后，縣委、縣政府主要領導立即作出指示：要求縣應急局、縣公安局等有關單位要迅速開展調查，及時查明事件原因，并組織對全縣相關行業(yè)及危化品等重點行業(yè)開展安全隱患排查整治工作，嚴格落實安全生產(chǎn)責任，嚴防類似事件發(fā)生;長崗鎮(zhèn)人民政府要加強人文關懷，做好家屬情緒安撫工作;縣委宣傳部、縣網(wǎng)警部門做好輿情監(jiān)測工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)等法律法規(guī)有關規(guī)定，封開縣人民政府于2021年12月3日成立了由縣府辦副主任任組長，縣紀委監(jiān)委、縣應急局、縣公安局、縣總工會、縣人社局、縣工信局、縣住建局、縣市場監(jiān)管局和長崗鎮(zhèn)人民政府等人員組成的華潤水泥(封開)有限公司“12·2”一般高處墜落事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，并聘請機械工程、建設工程、安全生產(chǎn)等方面專家協(xié)助開展相關的調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，開展事故現(xiàn)場勘查、查閱相關技術資料、詢問有關人員，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見或建議，總結事故教訓，并針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范和整改措施。

一、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

2021年12月2日下午，泰晟建設有限公司施工負責人孫某帶領董某、張某、黃某等9人來到華潤水泥(封開)有限公司11號碼頭附近3期廊道72E.05皮帶機廊進行防腐施工作業(yè)。根據(jù)工作安排，董某負責72E.05與72E.06皮帶機廊道轉運樓頂層(離地高約20米)西側72E.05皮帶機廊連接轉運樓前部工段進行噴漆施工作業(yè)，張某負責72E.05皮帶機廊下層另一側噴漆施工作業(yè)，其他6人分段負責進行打磨作業(yè)。約15時30分，下面作業(yè)的黃某發(fā)現(xiàn)不見上層噴漆施工的董某，問話張某也未見到董某后，黃某開始到上層72E.05皮帶機廊尋找。黃某走到72E.05與72E.06皮帶機廊道轉運樓三層時，發(fā)現(xiàn)董某躺在該層平臺，嘴巴和耳朵都冒出有血，立馬給項目施工隊隊長孫某打電話，孫某接到電話隨即通知其他人員投入搶救和打120呼叫救護車，隨后由4名施工人員抬手抬腳抱住腰等方式把傷者董某抬下地面，由孫某等開車將傷者送往醫(yī)院救治，途經(jīng)封開縣江口街道封川碧桂園路段與前來的救護車會面，醫(yī)護人員立即對傷者進行搶救，搶救約20分鐘后宣布傷者死亡。

(二)事故應急處置情況。

1.事故信息接報及響應情況

事故信息接報情況。2021年12月2日下午約17時，封開縣公安局長崗派出所接到群眾報告華潤水泥(封開)有限公司發(fā)生致1人死亡事故，立即向封開縣長崗鎮(zhèn)人民政府報告，隨后長崗鎮(zhèn)分管領導立即帶領安監(jiān)所會同長崗派出所等人員到華潤水泥(封開)有限公司了解情況。約18時30分，封開縣應急管理局副局長接到華潤水泥(封開)有限公司電話報告后，立即向局長報告，隨后局長和副局長立即趕赴華潤水泥(封開)有限公司了解情況，指導善后處置情況。約20時，長崗鎮(zhèn)人民政府正式發(fā)文向封開縣應急管理局報告華潤水泥(封開)有限公司致1人死亡事故情況。

約20時41分，封開縣應急管理局向縣委辦公室、縣政府辦公室報告事故情況，約22時39分，封開縣應急管理局向市應急管理局報告事故及善后處置情況。

2.醫(yī)療救治及善后情況

孫某等開車將傷者送往醫(yī)院救治，途經(jīng)封開縣江口街道封川碧桂園路段與前來的救護車會面，醫(yī)護人員立即對傷者進行搶救，搶救約20分鐘后宣布傷者已死亡。2021年12月2日下午約17時，封開縣公安局長崗派出所接到群眾報告華潤水泥(封開)有限公司發(fā)生致1人死亡事故，立即向封開縣長崗鎮(zhèn)人民政府報告，隨后長崗鎮(zhèn)分管領導立即帶領安監(jiān)所會同長崗派出所等人員到華潤水泥(封開)有限公司了解情況。約18時30分，封開縣應急管理局副局長接到華潤水泥(封開)有限公司電話報告后，立即電話報告長崗鎮(zhèn)分管領導，隨后和局長趕赴華潤水泥(封開)有限公司了解事故發(fā)生情況及善后處置情況。約20時，長崗鎮(zhèn)政府正式發(fā)文向封開縣應急管理局報告華潤水泥(封開)有限公司致1人死亡事故情況。

根據(jù)調查，事故發(fā)生后，施工單位泰晟建設有限公司立即聯(lián)系死者家屬，并成立工作組，采取積極措施及時做好家屬安撫工作，積極消除影響。2021年12月9日與死者家屬達成死亡賠償協(xié)議，妥善處理善后相關事宜。

3.應急處置評估

現(xiàn)場施工人員黃某發(fā)現(xiàn)董某受傷后，立即電話通知施工隊隊長孫某，孫某接到通知后，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場并呼叫其他人員投入搶救和打120呼叫救護車，隨后組織現(xiàn)場4名施工人員采用抬手抬腳抱腰等方式把傷者董某抬下地面，由孫某等開車將傷者送往醫(yī)院救治。經(jīng)評估，事故救援響應迅速，救援行動開展有序，現(xiàn)場處置得當。

(三)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。

事故致1人死亡(死者信息：董某，男)。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)有關規(guī)定統(tǒng)計，事故造成直接經(jīng)濟損失180多萬元。

二、事故相關單位及事故場所基本情況

(一)事故相關單位基本情況。

1.華潤水泥(封開)有限公司，防腐刷漆工程項目發(fā)包單位，成立于2007年8月14日，2009年12月建成投產(chǎn)，公司持有肇慶市市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會代碼為：914412006650******，有效期：2007年08月14日至2037年08月14日，公司地址：位于肇慶市封開縣長崗鎮(zhèn)長崗工業(yè)園;公司類型：有限責任公司(港澳臺法人獨資);法定代表人：李某。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)銷售水泥、商品熟料、水泥制品、蒸壓加氣混凝土砌塊、蒸壓加氣混凝土板、膠粘劑、預拌砂漿、砼結構構件、石灰石粉、機制砂及其他新型建筑材料;水泥技術咨詢與設備安裝;石灰?guī)r的開采、加工、銷售;土石方工程施工。(以上經(jīng)營范圍涉及專項規(guī)定管理的，按國家規(guī)定辦理;涉及許可證的，憑許可證經(jīng)營)(以上項目不涉及外商投資準入特別管理措施)(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)

2.泰晟建設有限公司，防腐刷漆工程項目承包單位，持有河南省長垣縣市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會代碼為：914107280868******，有效期：至2023年12月10日。根據(jù)《營業(yè)執(zhí)照》的記錄，公司成立于2013年12月11日，注冊地址為河南省長垣縣宏力大道南段東側富美商務中心(龍首苑16號樓)，法定代表人武某。主要從事防水防腐保溫工程、電力工程、輸變電工程、機電工程、建筑機電安裝工程、建筑工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、地基基礎工程、水利水電工程、石油化工工程、鋼結構工程、消防設施工程、環(huán)保工程、市政公用工程、通信工程、冶金工程、公路工程、模板腳手架工程、工業(yè)廠區(qū)防滲透工程;特種工程施工：城市及道路照明、電子與智能化施工;城市園林綠化工程及養(yǎng)護;仿古建筑設計與施工;承裝(修、試)：勞務作業(yè)分包;技術轉讓、咨詢服務;設備維修;化學清洗、物理清洗、鍋爐清洗、油罐清洗、中央空調清洗、PIC清洗、消洗保潔;清洗劑、清洗設備、機電設備、玻璃鋼制品、電力材料、防水防腐保溫材料銷售(危險化學品除外)(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。同時泰晟建設有限公司持有長垣市住房和城鄉(xiāng)建設局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，編號：D441******，有效期：至2023年3月6日。資質類別及等級：消防設施工程專業(yè)承包壹級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級、電子與智能化工程專業(yè)承包貳級、鋼結構工程專業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級、建筑工程施工總承包叁級、電力工程施工總承包叁級、石油化工工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級、機電工程施工總承包叁級、地基基礎工程專業(yè)承包叁級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包叁級、城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級、輸變電工程專業(yè)承包叁級、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級、施工勞務不分等級、模板腳手架與業(yè)承包不分等級、特種工程(結構補強)專業(yè)承包不分等級，承接了耐火材料維修工程。

(二)華潤水泥(封開)有限公司2021-2023年防腐刷油工程項目情況。

2021年4月20日，華潤水泥(封開)有限公司與泰晟建設有限公司簽訂《防腐刷油工程施工合同書》，工程名稱：華潤水泥(封開)有限公司2021-2023年防腐刷油工程;工程地點：華潤水泥(封開)有限公司廠區(qū)及礦山長皮帶廊;承包范圍：本項目鋼結構的除銹、刷漆等;合同期：2021年4月9日至2023年4月8日。合同發(fā)包人安全管理責任包括：發(fā)包人應對其在施工場地的工作人員進行安全教育，并對他們的安全負責。發(fā)包人不得要求承包人違反安全管理的規(guī)定進行施工。負責施工過程中的質量、安全監(jiān)督和各項協(xié)調工作。承包人安全管理責任包括：承擔本工程項目的施工安全責任，應遵守工程建設安全生產(chǎn)有關管理規(guī)定，嚴格按安全標準組織施工，并接受行業(yè)安全檢查人員依法實施的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防護措施，消除事故隱患。負責施工過程中的質量及安全工作。《防腐刷油工程施工合同書》除明確以上雙方安全管理責任外，雙方還簽訂了《安全協(xié)議》，進一步細化明確雙方的安全管理責任。

(三)事故現(xiàn)場(72E.05皮帶機鋼結構廊道)的勘查情況。

事發(fā)現(xiàn)場(72E.05皮帶機鋼結構廊道)位于華潤水泥(封開)有限公司11號碼頭附近，該廊道尚未投入生產(chǎn)使用，廊道呈東西走向，寬3米，總長度293.7米。廊道距離地面約20米，兩側均設有防護欄，事故發(fā)生點位于72E.05與72E.06皮帶機廊道轉運樓(共五層)頂層西側72E.05皮帶機廊(未安裝皮帶機)連接轉運樓前部一孔洞(長1.5米，寬1.4米)。死者墜落位置是在孔洞下方三層西側突出平臺，距離孔口高度約8.3米。

三、相關部門履職情況

縣工業(yè)和信息化局、縣住房和城鄉(xiāng)建設局、縣應急管理局、長崗鎮(zhèn)人民政府等四個部門(單位)在事故發(fā)生前后均對事故項目進行了監(jiān)督檢查，基本按職能職責完成了履職工作。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

(一)直接原因。

施工人員董某在72E.05與72E.06皮帶機廊道轉運樓頂層西側以后退方式進行噴漆作時，未正確佩戴安全防護用品，退到?jīng)]有任何防護措施的皮帶機預留安裝孔(長為1.5米、寬1.4米)時，失足墜落到8.3米高的72E.05與72E.06皮帶機廊道轉運樓三層向東突出平臺，導致事故的發(fā)生。

(二)間接原因。

泰晟建設有限公司，安排不具配備資質條件的人員擔任項目現(xiàn)場負責人，項目經(jīng)理、專職安全員未按規(guī)定對安全生產(chǎn)現(xiàn)場進行監(jiān)督、檢查，未監(jiān)督落實施工方案;未按規(guī)定對員工開展安全生產(chǎn)教育培訓，培訓未有針對性，導致培訓未達到效果，施工人員安全意識淡薄;對事故負有責任。

(三)事故性質認定。

事故調查組調查認定，華潤水泥(封開)有限公司“12·2”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定和對有關責任人員、單位的處理意見

(一)事故責任單位和責任人員處理意見。

1.泰晟建設有限公司，安排不具配備資質條件的人員擔任項目現(xiàn)場負責人，項目經(jīng)理、專職安全員未按規(guī)定對安全生產(chǎn)現(xiàn)場進行監(jiān)督、檢查，未監(jiān)督落實施工方案;未按規(guī)定對員工開展安全生產(chǎn)教育培訓，培訓未有針對性，施工人員未經(jīng)考核合格上崗作業(yè)，導致施工人員安全意識淡薄，培訓未達到效果，對事故負有責任。建議由封開縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故調查和報告處理條例》相關規(guī)定給予行政處罰。

2.華潤水泥(封開)有限公司，防腐工程發(fā)包單位，該公司建立健全了安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度及綜合應急救援預案，對施工人員進場前進行了安全生產(chǎn)培訓，并按照相關制度和《防腐刷油工程施工合同》規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行有效的協(xié)調和管理，以及定期進行安全檢查，已履行安全監(jiān)督職責，對事故不負責任。建議不予行政處罰。

(二)相關責任人員處理建議。

1.董某，男，泰晟建設有限公司華潤防腐工程項目噴漆施工員，安全意識淡薄，事發(fā)當天施工作業(yè)時違章作業(yè)(在沒有防護措施存在墜落風險的臨邊洞口作業(yè)、未正確使用安全帶)致使失足墜落，后經(jīng)搶救無效死亡，對事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予責任追究。

2.孫某，男，泰晟建設有限公司華潤防腐工程項目施工隊長，組織施工人員在存在墜落風險無防護措施臨邊孔洞周圍區(qū)域作業(yè)，同時作為危險作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管人員，在施工人員從事危險作業(yè)時擅自脫崗，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工人員未規(guī)范使用安全帶、施工人員不安全作業(yè)等事故隱患，造成施工人員從高處孔洞失足墜落受傷經(jīng)搶救無效死亡，對事故負有責任。建議由泰晟建設有限公司按公司規(guī)定進行處罰。

3.李某，男，泰晟建設有限公司華潤防腐工程項目專職安全管理人員，項目施工期間脫崗，未按規(guī)定組織開展施工人員安全生產(chǎn)教育培訓，未按規(guī)定對項目安全生產(chǎn)巡查、檢查，未發(fā)現(xiàn)并及時阻止施工人員在存在墜落風險無防護措施臨邊孔洞、施工人員未規(guī)范使用安全帶、危險作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人員缺位、施工人員不安全作業(yè)等事故隱患，造成施工人員從高處孔洞失足受傷經(jīng)搶救無效死亡，對事故負有責任。建議由泰晟建設有限公司按公司規(guī)定進行處罰。

4.蘇某，男，泰晟建設有限公司華潤防腐工程項目經(jīng)理，該項目安全生產(chǎn)主要負責人，項目施工期間脫崗，未按規(guī)定組織開展施工人員安全生產(chǎn)教育培訓，未按照施工方案規(guī)定落實風險管控措施，造成施工人員從高處孔洞失足受傷經(jīng)搶救無效死亡，對事故負有責任。建議由泰晟建設有限公司按公司規(guī)定進行處罰。

5.張某，泰晟建設有限公司董事長副總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)分管負責人，華潤防腐工程項目分管負責人，未按規(guī)定對安全生產(chǎn)現(xiàn)場進行監(jiān)督、檢查，未發(fā)現(xiàn)華潤防腐工程施工人員未按施工方案施工、對施工現(xiàn)場存在高處墜落風險的孔洞未消除及落實安全防護措施，安全生產(chǎn)教育培訓流于形式,未達到效果等事故隱患，對事故負有責任。建議由泰晟建設有限公司按公司規(guī)定進行處罰。

6.武某，泰晟建設有限公司法定代表人、董事長，安排不具配備資質條件的人員擔任項目現(xiàn)場負責人，未按規(guī)定對安全生產(chǎn)現(xiàn)場進行監(jiān)督、檢查，未發(fā)現(xiàn)華潤防腐工程施工人員未按施工方案施工、對施工現(xiàn)場存在高處墜落風險的孔洞未消除及落實安全防護措施、安全生產(chǎn)教育培訓流于形式未達到效果等事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五、第六、第七項的規(guī)定，建議由封開縣應急管理局分別依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定給予行政處罰。

(三)相關主管部門處理建議。

該事故反映出長崗鎮(zhèn)人民政府、縣應急管理局和縣工業(yè)和信息化局等部門(單位)對于轄區(qū)內企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，建議由縣人民政府對長崗鎮(zhèn)人民政府、縣應急管理局和縣工業(yè)和信息化局的安全生產(chǎn)分管領導進行約談，以提高履責意識和安全事故防范意識。

六、事故的主要教訓

(一)安全生產(chǎn)紅線意識不牢固。

施工單位未能牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，未能落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等相關規(guī)定的要求，相關負責人員安全意識不足，對施工現(xiàn)場放松管理，未采取有效措施加強施工現(xiàn)場的安全管理。

(二)施工相關單位安全管理混亂。

施工單位未按規(guī)定建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，主要負責人未按規(guī)定對施工現(xiàn)場進行監(jiān)督、檢查，項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員離崗、脫崗，未按規(guī)定組織開展安全生產(chǎn)教育培訓，培訓未具針對性，未對施工人員開展施工方案、安全生產(chǎn)應急救援預案等培訓并嚴格督促落實，安全生產(chǎn)教育培訓流于形式。

七、事故防范和整改措施建議

(一)華潤水泥(封開)有限公司要加強對建設相關方的監(jiān)督指導力度，特別是加強相關方安全生產(chǎn)條件的監(jiān)督檢查和關鍵崗位人員資質的審查，督促各方嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國建筑法》《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)完善安全生產(chǎn)條件，按要求配備關鍵崗位人員并對承包單位的安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一協(xié)調、管理，同時要落實本單位生產(chǎn)安全應急預案，做到外包工程項目施工單位生產(chǎn)安全應急救援預案與本單位應急救援預案進行有效銜接。

(二)泰晟建設有限公司要按法律法規(guī)要求配備關鍵崗位和人員，開展一次全面的安全生產(chǎn)教育培訓，嚴格施工安全技術交底，嚴格按施工方案組織開展建設施工，同時要落實建設工程安全設施設置和檢查，確保施工作業(yè)人員處在安全環(huán)境中工作。

(三)縣住建、工信、應急等部門要采取有效措施加強對建設工程施工單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，防范遏制建設施工領域生產(chǎn)安全事故。一是扎實推進安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施計劃，加強對縣內各建設施工單位對習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述的宣傳貫徹，提高各施工單位牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識;二是督促建設施工相關單位有效推進“一線三排”安全生產(chǎn)隱患排查治理機制，全面排查治理建設施工生產(chǎn)安全事故隱患。

(四)長崗鎮(zhèn)黨委和人民政府要組織黨政領導和相關負責同志加強對《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的學習，進一步完善鎮(zhèn)安全生產(chǎn)應急救援預案，加強本轄區(qū)內企業(yè)管理。

(五)各鎮(zhèn)人民政府、江口街道辦事處和縣直各負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門要進一步加強安全生產(chǎn)執(zhí)法力度，提高執(zhí)法水平和效率，防范類似行為和類似事故再次發(fā)生。